Vul uw slotverklaring in

Voornaam

Achternaam

E-mail

Heeft een verzekeraar ooit een verzekering opgezegd of geweigerd aan u of een van de personen die u wilt meeverzekeren (gezinsleden, huisgenoten of de regelmatige bestuurder)? Of een verzekering aangeboden met een hogere premie of slechtere dekking?

Ooit geweigerd, andere premie of dekking door verzekeraar?

Toelichting

Bent u, of een van de personen die u wilt meeverzekeren (gezinsleden, huisgenoten of de regelmatige bestuurder), ooit in aanraking geweest met politie of justitie?

Ooit in aanraking geweest met politie of justitie?

Toelichting

Bent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren (gezinsleden, huisgenoten of de regelmatige bestuurder), in de afgelopen 5 jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken of is de rechter akkoord gegaan met een surseance (uitstel) van betaling? Of heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen?

In de afgelopen 5 jaar failliet verklaard, schuldsanering of surseance van betaling toegezegd? Of momenteel beslag gelegd op inkomsten of bezittingen?

Toelichting

Bent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren (gezinsleden, huisgenoten of de regelmatige bestuurder), in de afgelopen 8 jaar betrokken geweest bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling?

De afgelopen 8 jaar betrokken geweest bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling?

Toelichting

Heeft u, of een van de personen die u wilt meeverzekeren (gezinsleden, huisgenoten of de regelmatige bestuurder) de laatste 5 jaar een schade gemeld op een schadeverzekering? Let op! Ook schades die niet met de aangevraagde verzekering verband houden, moet u hier opgeven. Het maakt daarbij niet uit of de verzekeraar heeft uitgekeerd of niet.

De laatste 5 jaar een schade gemeld op een schadeverzekering?

Toelichting

Is in de afgelopen 8 jaar de rijbevoegdheid (voorwaardelijk) ontzegd aan (een van de) de regelmatige bestuurder(s)?

Is in de afgelopen 8 jaar de rijbevoegdheid (voorwaardelijk) ontzegd?

Toelichting

Datum

Handtekening

Veld leegmaken

Slotvragen