Over ons
Service
Nieuws
Contact
Vul uw slotverklaring in
Slotvragen
Voornaam
Achternaam
E-mail
Heeft een verzekeraar ooit een verzekering opgezegd of geweigerd aan u of een van de personen die u wilt meeverzekeren (gezinsleden, huisgenoten of de regelmatige bestuurder)? Of een verzekering aangeboden met een hogere premie of slechtere dekking?
Ooit geweigerd, andere premie of dekking door verzekeraar?
Maak uw keuze
Nee
Ja (licht uw antwoord hieronder toe)
Toelichting
Bent u, of een van de personen die u wilt meeverzekeren (gezinsleden, huisgenoten of de regelmatige bestuurder), ooit in aanraking geweest met politie of justitie?
Ooit in aanraking geweest met politie of justitie?
Maak uw keuze
Nee
Ja (licht uw antwoord hieronder toe)
Toelichting
Bent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren (gezinsleden, huisgenoten of de regelmatige bestuurder), in de afgelopen 5 jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken of is de rechter akkoord gegaan met een surseance (uitstel) van betaling? Of heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen?
In de afgelopen 5 jaar failliet verklaard, schuldsanering of surseance van betaling toegezegd? Of momenteel beslag gelegd op inkomsten of bezittingen?
Maak uw keuze
Nee
Ja (licht uw antwoord hieronder toe)
Toelichting
Bent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren (gezinsleden, huisgenoten of de regelmatige bestuurder), in de afgelopen 8 jaar betrokken geweest bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling?
De afgelopen 8 jaar betrokken geweest bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling?
Maak uw keuze
Nee
Ja (licht uw antwoord hieronder toe)
Toelichting
Heeft u, of een van de personen die u wilt meeverzekeren (gezinsleden, huisgenoten of de regelmatige bestuurder) de laatste 5 jaar een schade gemeld op een schadeverzekering? Let op! Ook schades die niet met de aangevraagde verzekering verband houden, moet u hier opgeven. Het maakt daarbij niet uit of de verzekeraar heeft uitgekeerd of niet.
De laatste 5 jaar een schade gemeld op een schadeverzekering?
Maak uw keuze
Nee
Ja (licht uw antwoord hieronder toe)
Toelichting
Is in de afgelopen 8 jaar de rijbevoegdheid (voorwaardelijk) ontzegd aan (een van de) de regelmatige bestuurder(s)?
Is in de afgelopen 8 jaar de rijbevoegdheid (voorwaardelijk) ontzegd?
Maak uw keuze
Nee
Ja (licht uw antwoord hieronder toe)
Toelichting
Datum
Handtekening
Een handtekening is vereist
Veld leegmaken